六盘水市实施2024年失能老年人“健康敲门行动”工作方案

为加快推进健康六盘水建设，聚焦失能老年人看病就医不便、专业护理技能缺乏等“急难愁盼”问题，促进基层医疗卫生机构医务人员从“坐堂行医”向“主动上门服务”转变，我市拟启动实施2024年失能老年人“健康敲门行动”。结合实际，制定工作方案。

一、工作目标

为全市提出申请的8080名65岁及以上失能老年人提供免费上门老年健康与医养结合服务，维持失能老年人机体功能状态，改善失能老年人生活质量，让失能老年人深切感受到党和政府的关心关爱。

二、服务主体

具备服务条件的基层医疗卫生机构为项目实施主体，其家庭医生团队具体承担失能老年人“健康敲门行动”的服务任务。

三、服务对象

经评估失能等级为2级（中度失能）、3级（重度失能）和4级（极重度失能）的65岁及以上老年人。优先服务65岁及以上重度极重度失能老年人、80岁及以上失能老年人、政府认定的65岁及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

四、服务内容

（一）开展一次失能等级和老年健康评估。免费上门开展包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况、口腔健康状况、营养状况、认知功能、心理状态、跌倒风险等评估。

（二）开通一条医养结合服务咨询热线。家庭医生团队通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人、照顾者提出的健康问题及时予以一定指导。

（三）提供一系列预防保健和医养结合服务。免费上门提供两次包括血压测量、末梢血血糖检测，以及居家康复、预防保健、护理技能、营养改善、口腔健康、心理关爱、痴呆防治、跌倒预防、合理用药、家庭照护等指导服务。

五、工作资料准备及质控

（一）申请人申请。失能老年人本人或其监护人向居住地行政村（社区）居委会提出上门老年健康与医养结合服务申请，并如实填写上门健康服务申请表。

（二）资格审核确认。行政村（社区）居委会进行初审确认失能老年人真实情况后报乡镇政府（街道办事处）复审，乡镇政府（街道办事处）核实申请者信息后将申请表交予对应基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构确定服务对象，并报市（特区、区）卫生健康局备案。

（三）规范上门服务。基层医疗卫生机构家庭医生团队根据申请表信息与失能老年人及其监护人联系，约定上门时间，开展老年健康与医养结合服务。家庭医生团队提供上门健康服务时，建议至少2名团队工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。家庭医生团队根据服务情况如实填写老年健康与医养结合服务个案记录表和老年健康与医养结合服务台账，并妥善保存以备查。

（四）信息资料报送。家庭医生团队将老年人失能评估结果及健康服务情况同步录入国家老龄健康信息管理系统的失能老年人评估服务应用子系统。信息录入结果将作为补助资金拨付的业绩依据。项目实施单位将失能老年人上门健康服务申请表和老年健康与医养结合服务个案记录表，以及老年健康与医养结合服务台账汇总报送至市（特区、区）卫生健康局，由市（特区、区）卫生健康局转报市卫生健康局。

（五）定期质量抽查。市（特区、区）卫生健康局定期对基层医疗卫生机构实施“健康敲门行动”质量和资料填报规范进行现场检查和指导；对推进不力的情况，及时发出工作提示。市卫生健康局按月通过“失能老年人评估服务应用子系统”提取数据，通报市（特区、区）卫生健康局和基层医疗卫生机构实施项目的进度；并在半年绩效督导中进行现场抽查，纳入工作质量评价。

六、工作实施步骤

（一）动员启动阶段（3月）。3月20日前，根据市级下达的任务数量及补助资金情况，各市（特区、区）卫生健康局制定具体工作实施方案，明确各乡镇（街道）任务目标数，指定具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”。工作实施方案（盖章版）报市卫生健康局。

3月30日前，市卫生健康局、各市（特区、区）卫生健康局在官方媒体发布开展2024年失能老年人“健康敲门行动”公告；组织项目实施的基层医疗卫生机构负责人、家庭医生团队业务骨干开展项目培训。市卫生健康局对各市（特区、区）卫生健康局动员启动工作完成情况进行督导。

（二）组织实施阶段（4月－9月）。4月30日前，项目实施基层医疗卫生机构根据市（特区、区）卫生健康局下达的任务目标数确定服务对象。确保极重度、重度、中度失能老年人全部纳入服务对象，可酌情纳入部分轻度失能老年人作为补充服务对象。相关资料及时报市（特区、区）卫生健康局备案。

5月至9月，家庭医生团队按照“三个一”服务内容为失能老年人开展老年健康与医养结合服务，给予相应健康教育和健康指导，认真填写老年健康与医养结合服务个案记录表。

9月30日前，市（特区、区）卫生健康局根据各乡镇（街道）任务目标数及时向财政部门申请将中央转移支付补助资金拨付至实施失能老年人“健康敲门行动”的基层医疗卫生机构，并留存资金拨付凭证。

（三）总结评估阶段（10月）。10月15日前，各市（特区、区）卫生健康局召开失能老年人“健康敲门行动”总结会，由成效显著和群众好评的基层医疗卫生机构进行经验交流，对2024年实施情况进行总结并对下步工作推进作出安排。

10月25日前，各市（特区、区）卫生健康局将失能老年人“健康敲门行动”年度总结报告及相关佐证资料报送市卫生健康局。

10月30日前，市卫生健康局对各市（特区、区）卫生健康局反馈工作资料进行核实和绩效评价。

七、经费使用与管理

（一）经费用途。用于医养结合与失能老年人评估指导项目，即基层医疗卫生机构按每名失能老年人100元标准开展失能老年人“健康敲门行动”。基层医疗卫生机构结合实际扣除相关的服务成本后，用于家庭医生团队成员（包括有编制成员和无编制成员）的薪酬或绩效激励。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买第三方责任险、意外险等。

（二）经费管理。各市（特区、区）卫生健康局及时对接当地财政部门，及时拨付经费到基层医疗卫生机构，确保专款专用。项目实施基层医疗卫生机构的相关服务资料、支付凭证及时登记汇总并妥善保存，作为项目绩效考核和审计的依据。

八、工作要求

（一）加强组织领导。成立六盘水市实施失能老年人“健康敲门行动”工作领导小组。领导小组下设办公室在市卫生健康局老龄工作科，主要负责做好协调调动及全市实施失能老年人“健康敲门行动”工作日常管理工作。

各市（特区、区）卫生健康局主要负责做好基层医疗卫生机构的协调调动及辖区实施失能老年人“健康敲门行动”工作日常管理工作。

（二）加强业务培训。各市（特区、区）卫生健康局要认真组织对基层医疗卫生机构家庭医生团队的业务培训，积极发挥我市全国老年医学人才培训项目结业学员对基层医疗卫生机构家庭医生的业务培训和指导作用。

（三）强化工作协同。各市（特区、区）卫生健康局、民政局加强工作协调沟通和宣传。将失能老年人“健康敲门行动”与老年健康服务体系建设、老年人健康管理、居家老年人医养服务、医养结合示范县创建、家庭医生高质量签约服务、特殊困难老年人探访关爱服务等工作一并推进，强化政策集成和资源整合。加强项目相关政策解读，合理引导失能老年人预期，为推动失能老年人“健康敲门行动”营造良好的社会氛围。

（四）强化措施推进。各市（特区、区）卫生健康局要根据失能老年人“健康敲门行动”工作清单加强工作节奏把控和调度，加强对基层医疗卫生机构的指导，及时解决工作推进中遇到的问题。

（五）严格绩效评价。各市（特区、区）卫生健康局要严格按照实施方案有关要求，加强对项目的组织管理和绩效评价，对标失能老年人“健康敲门行动”工作质量评价标准，确保如期完成目标任务。